NT courses
Theoretical courses in the 11-13 weeks scan, approved by the Fetal Medicine Foundation for the process of certification in the 11-13 weeks scan are organized in the following countries:
* Courses planned in Australia can be viewed by clicking here
* Courses planned in the USA can be viewed by clicking here
* Courses planned in the Netherlands can be viewed by clicking here
* Courses planned for other countries can be seen below
Advance Course in Gynecological Ultrasound
Pelvic tumors - recent developments in ultrasound diagnosis
London, 11th March 2011
Contact: Mary Stanton
email: mary.stanton@imperial.nhs.uk
For more information please click here
Ian Donald Advanced Ultrasound Course
Istanbul, 1st - 2nd December 2011
Contact: Rauf Kınay
E-mail: rauf.kinay@serenas.com.tr
For more information please click here
European School of Perinatal Medicine - Preeclampsia
Istanbul, 3rd - 4th December 2011
Contact: Rauf Kınay
E-mail: rauf.kinay@serenas.com.tr
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segunda-feira, 2 de maio de 2011
Turning the pyramid of prenatal care
In the 19th century pregnancy care was confined to the time of delivery and reserved for the wealthy. In the beginning of the 20th century the high maternal and infant mortality stimulated the establishment of institutions for provision of antenatal care.
In 1929 the Ministry of Health in the UK issued a Memorandum on Antenatal Clinics recommending that women should first be seen at the 16 th week of pregnancy and then 24 and 28 weeks, fortnightly until 36 weeks and then weekly until delivery. No explicit rationale was offered for either the spacing or clinical content of visits yet these guidelines established the pattern of antenatal care that is followed throughout the world until now. old pyramid.jpg
The high concentration of visits in the third-trimester implies that firstly, most complications occur at this late stage of pregnancy and secondly, most adverse outcomes are unpredictable in the first- or even second-trimester.
In the last 20 years it has become apparent that more than 90% of all major aneuploidies can be identified at 11-13 weeks' gestation by a combination of maternal characteristics, ultrasound findings and biochemical testing of maternal blood. It is also becoming increasingly apparent that an integrated first hospital visit at 11-13 weeks combining data from maternal characteristics and history with findings of biophysical and biochemical tests can define the patient-specific risk for a wide spectrum of pregnancy complications, including miscarriage and stillbirth, preeclampsia, gestational diabetes mellitus, preterm delivery, fetal growth restriction and macrosomia.
Early estimation of patient-specific risks for these pregnancy complications would improve pregnancy outcome by shifting antenatal care from a series of routine visits to a more individualized patient and disease-specific approach both in terms of the schedule and content of such visits. A small proportion of women identified as being at high-risk for a variety of pregnancy complications can have close surveillance in specialist clinics. nicolaides pyramid.jpg
The great majority of women would be identified as being at low-risk for pregnancy complications and in this group the number of medical visits can be substantially reduced.
Each visit would have a predefined objective and the findings will generate likelihood ratios that can be used to modify the individual patient and disease-specific estimated risk from the initial assessment at 11-13 weeks. In this respect, the 11-13 weeks assessment is likely to be the basis for a new scientific approach to antenatal care that could reduce maternal and perinatal mortality and morbidity.
This section presents the emerging evidence on the potential value of the 11-13 weeks assessment and sets the basis for a challenge to overturn the 80 years old pyramid of antenatal care.
In each topic there will be a short lecture summarizing the methodology and results, the pdf files of the relevant scientific publications and a risk calculator to estimate the patient-specific chance for a given condition based on the findings at the 11-13 weeks assessment.
For comments and suggestions, please email : jaderjcruz@gmail.com
This new section has been introduced in October 2010 and it has so far been accessed by 22,585 viewers.
Acknowledgments:
* Director: Kypros Nicolaides
* Coordinators: Jader de Jesus Cruz, Ranjit Akolekar
In 1929 the Ministry of Health in the UK issued a Memorandum on Antenatal Clinics recommending that women should first be seen at the 16 th week of pregnancy and then 24 and 28 weeks, fortnightly until 36 weeks and then weekly until delivery. No explicit rationale was offered for either the spacing or clinical content of visits yet these guidelines established the pattern of antenatal care that is followed throughout the world until now. old pyramid.jpg
The high concentration of visits in the third-trimester implies that firstly, most complications occur at this late stage of pregnancy and secondly, most adverse outcomes are unpredictable in the first- or even second-trimester.
In the last 20 years it has become apparent that more than 90% of all major aneuploidies can be identified at 11-13 weeks' gestation by a combination of maternal characteristics, ultrasound findings and biochemical testing of maternal blood. It is also becoming increasingly apparent that an integrated first hospital visit at 11-13 weeks combining data from maternal characteristics and history with findings of biophysical and biochemical tests can define the patient-specific risk for a wide spectrum of pregnancy complications, including miscarriage and stillbirth, preeclampsia, gestational diabetes mellitus, preterm delivery, fetal growth restriction and macrosomia.
Early estimation of patient-specific risks for these pregnancy complications would improve pregnancy outcome by shifting antenatal care from a series of routine visits to a more individualized patient and disease-specific approach both in terms of the schedule and content of such visits. A small proportion of women identified as being at high-risk for a variety of pregnancy complications can have close surveillance in specialist clinics. nicolaides pyramid.jpg
The great majority of women would be identified as being at low-risk for pregnancy complications and in this group the number of medical visits can be substantially reduced.
Each visit would have a predefined objective and the findings will generate likelihood ratios that can be used to modify the individual patient and disease-specific estimated risk from the initial assessment at 11-13 weeks. In this respect, the 11-13 weeks assessment is likely to be the basis for a new scientific approach to antenatal care that could reduce maternal and perinatal mortality and morbidity.
This section presents the emerging evidence on the potential value of the 11-13 weeks assessment and sets the basis for a challenge to overturn the 80 years old pyramid of antenatal care.
In each topic there will be a short lecture summarizing the methodology and results, the pdf files of the relevant scientific publications and a risk calculator to estimate the patient-specific chance for a given condition based on the findings at the 11-13 weeks assessment.
For comments and suggestions, please email : jaderjcruz@gmail.com
This new section has been introduced in October 2010 and it has so far been accessed by 22,585 viewers.
Acknowledgments:
* Director: Kypros Nicolaides
* Coordinators: Jader de Jesus Cruz, Ranjit Akolekar
quinta-feira, 22 de julho de 2010
Placenta prévia: fatores de risco para o Acretismo
RESUMO
Objetivo: investigação dos fatores de risco associados ao acretismo em pacientes com placenta prévia (PP).
Métodos: foi realizada uma análise retrospectiva caso-controle de todos os prontuários de pacientes com diagnóstico de PP que tiveram seus partos na Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (São Paulo) entre 1986 e 1998. O grupo com acretismo foi comparado ao grupo sem acretismo quanto à idade, paridade, antecedentes de abortamentos, curetagens e cesarianas, o tipo de PP e a área predominante de inserção placentária. Para avaliar a associação entre a variável dependente (acretismo placentário) e as variáveis independentes (características maternas e placentária) foram utilizados o teste do c2, análise univariada e multivariada, considerando-se significantes os valores de p < 0,05. Resultados: o levantamento de 245 casos de PP evidenciou que os fatores de risco, significativamente associados ao acretismo, foram o tipo de PP centro-total (odds ratio (OR): 2,93) e o antecedente de duas ou mais cesarianas (OR: 2,54). Utilizando estes resultados foi possível construir um modelo preditivo para a probabilidade de ter acretismo, segundo o qual uma paciente com PP centro-total e duas ou mais cesáreas teria uma probabilidade de 44,4% de apresentar acretismo placentário. Conclusões: os resultados deste estudo podem ajudar o obstetra a classificar suas gestantes com PP em diferentes categorias de risco para o acretismo, o que possibilita a adoção de medidas apropriadas para lidar com possíveis complicações no parto daquelas pacientes com maior risco de acretismo. Introdução A placenta prévia (PP) vem se tornando cada vez mais freqüente, paralelamente ao crescente índice de cesarianas, um dos seus principais fatores predisponentes1,2. Uma das mais temidas complicações da PP é o acretismo placentário, caracterizado pela invasão excessiva do trofoblasto no miométrio, resultando em hemorragia significativa quando o obstetra tenta efetuar a dequitação. Diante desse diagnóstico, além da hemotransfusão serão necessárias manobras que vão desde curagem e curetagem até a histerectomia, conforme a extensão e o grau do acretismo placentário. Na última década o acretismo placentário superou a atonia uterina como principal causa de histerectomia por hemorragia pós-parto3. O diagnóstico anteparto do acretismo na PP continua desafiando os obstetras. Na ultra-sonografia (USG) os sinais de acretismo são sutis e a visibilização de toda a interface placenta-miométrio é freqüentemente difícil, sobretudo nas PP de inserção predominantemente posterior e nas centrais4. Em alguns casos, a dopplervelocimetria colorida5 permite a suspeita de acretismo, porém o custo do equipamento ainda limita sua ampla utilização, assim como o da ressonância magnética, também testada com sucesso neste diagnóstico5. Como a maioria das maternidades brasileiras não dispõe de equipamentos sofisticados, na prática o diagnóstico de acretismo na PP continua sendo feito quase sempre no momento do parto, de forma clínica, sendo posteriormente confirmado pelo patologista naqueles casos submetidos à histerectomia. Infelizmente, a placenta prévia acreta (PPA) vem se tornando cada vez mais freqüente. Em 1952, de cada 1.000 gestantes com PP, apenas 2 tinham acretismo associado6. Em 1980 a cifra elevou-se 40,5 /1.0007, em 1985 para 99/1.0008 e a partir de 1995 já ultrapassava os 150/1.0009-11. Enquanto alguns atribuem esta tendência ao número crescente de gestantes com PP e idade avançada ou com antecedentes de abortamento e curetagem, outros apontam a cesariana prévia (cada vez mais freqüente) como principal fator predisponente para o acretismo. É provável que existam múltiplas variáveis maternas e placentárias envolvidas, interagindo entre si e predispondo ao acretismo na PP, e que algumas pacientes, em decorrência de características específicas, teriam um maior risco para desenvolver esta associação. Ao realizar o parto de uma gestante com PPA o obstetra estará diante de uma situação de extremo risco para hemorragias, e o resultado final dependerá da sua aptidão em fazer o diagnóstico correto do acretismo, da sua experiência e habilidade técnica em realizar os procedimentos cirúrgicos indicados, da disponibilidade imediata de volumes adequados de sangue para transfusão e da competência dos anestesistas e intensivistas em manter as condições hemodinâmicas da pa-ciente durante e após a cirurgia. Se o obstetra pudesse prever, de forma clínica e sem recursos tecnológicos sofisticados, qual a gestante com PP mais propensa ao acretismo, poderia preparar uma série de recursos capazes de garantir uma melhor assistência para esta paciente na hora do parto, reduzindo os seus riscos e até evitando a sua morte. O objetivo deste trabalho foi o estudo dos fatores predisponentes ao acretismo na PP, avaliando o seu risco relativo. Pacientes e Métodos O estudo foi do tipo caso-controle, sendo analisados retrospectivamente todos os prontuários das pacientes com diagnóstico de PP que tiveram seus partos (vaginal ou cesáreo) na Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha (MEVNC) entre 1986 e 1998. Situada na periferia da zona norte de São Paulo, a MEVNC é uma instituição pública municipal especializada em gestações de alto risco que atende pacientes de baixo nível socioeconômico encaminhadas de toda a cidade e de alguns municípios vizinhos. Foram selecionados apenas os casos com conceptos com peso superior a 499 g, vivos ou mortos. O diagnóstico de PP foi baseado no quadro clínico clássico (sangramento indolor, imotivado e recorrente a partir da 20a semana) acompanhado de USG típica (borda placentária situada nas imediações ou recobrindo o orifício interno do colo), realizada até 2 semanas antes do parto por médicos do setor de imagem da MEVNC. Todos os tipos de PP foram aceitos (lateral, marginal, centro-parcial e centro-total). Nas pacientes submetidas à cesariana o diagnóstico foi confirmado na descrição da cirurgia. Também foram incluídos os casos com clínica típica e sem USG realizada na MEVNC, porém com descrição de PP na cesariana. O local predominante da inserção placentária foi considerado "anterior" apenas nos prontuários em que havia descrição (ou foto) de USG apontando este achado ou naqueles casos em que a descrição da cesárea citava a existência de cotilédones nesta face. Os casos que não preencheram estes critérios foram classificados como "não-anterior". Os casos foram subdivididos em dois grupos denominados PP e PPA, respectivamente sem e com acretismo associado. No grupo PPA foram incluídas tanto as pacientes com acretismo clínico como aquelas com acretismo histologicamente confirmado. O diagnóstico de acretismo clínico fundamentou-se na descrição da ausência focal, parcial ou total, de plano de clivagem entre a placenta e o útero, associada à hemorragia e/ou à necessidade de manobras não-habituais no atendimento ao secundamento (extração manual de fragmentos placentários, curetagem e/ou capitonagem). O diagnóstico histológico do acretismo baseou-se no laudo anatomopatológico das pacientes submetidas a histerectomia e incluiu todos os seus graus tanto em profundidade (acreta, increta ou percreta) como em extensão superficial (total, parcial ou focal). Foram obtidas variáveis maternas (idade, paridade, número de abortamentos, curetagens e cesáreas) e placentárias (tipo e área de inserção predominante) e os dados foram armazenados em banco de dados do programa Epi-Info versão 6.1 para posterior comparação entre os 2 grupos (PP e PPA). A associação entre a presença de acretismo (variável dependente) e as características maternas e placentárias (variáveis independentes) foi avaliada pelo teste do c2 e da análise univariada. A análise conjunta dos fatores de risco foi feita por meio da análise multivariada. O p foi considerado significativo quando menor que 5%. O trabalho foi aprovado pela comissão de ética da instituição. Resultados No período do estudo ocorreram 245 partos que preencheram os critérios de inclusão quanto à presença de PP. O índice de acretismo nesta população foi de 19,2% (47/245). Devido ao acretismo, 17 pacientes (6,9%) foram submetidas a histerectomia (10 totais e 7 subtotais), o que possibilitou a comprovação histológica do diagnóstico. Em relação à sua extensão superficial12, todos esses casos foram classificados pelo patologista como parciais (apenas uma parte da placenta apresentava-se aderida ao miométrio). Quanto à profundidade13, 15 eram do tipo acreta (invasão mínima do miométrio), uma increta (invadindo profundamente a camada muscular) e uma percreta (com envolvimento da serosa uterina anterior). As outras 30 pacientes (12,3%) com acretismo foram tratadas de forma conservadora. Uma paciente incluída no grupo de acretismo clínico faleceu na cesárea em decorrência de choque hipovolêmico durante a tentativa de dequitação manual da placenta. Como a família não concordou com a necropsia, não foi possível a confirmação histológica do acretismo descrito no relato de cirurgia, e a paciente foi incluída no grupo dos 30 casos com tratamento clínico. A taxa de mortalidade materna nesta população de PP foi, portanto, de 4:1.000 nascimentos (1/245). Não houve associação estatisticamente significativa entre a presença de acretismo e a idade, o antecedente de abortamentos, curetagens e a área de inserção. A Tabela 1 resume a distribuição das pacientes segundo a presença das variáveis significativamente associadas ao acretismo na PP, com a análise univariada. Observamos associação estatisticamente significativa entre a paridade e o acretismo, com predomínio de multíparas no grupo do acretismo (OR: 6). O antecedente de cesárea também demonstrou associação significativa com o acretismo, sendo que o risco de acretismo foi 3 vezes maior nas pacientes com duas ou mais cesáreas do que naquelas sem este antecedente. Outra associação significativa foi entre o tipo de placenta prévia e a presença do acretismo: 51,1% das pacientes com acretismo tinham placentas do tipo centro-total, contra 27,8% daquelas sem acretismo, o que representou um risco 3 vezes maior. Em ordem decrescente de importância, a análise univariada identificou os seguintes fatores de risco para o acretismo em pacientes com PP: paridade 1-2 (OR: 6,20; IC: 1,33-39,72), paridade >3 (OR: 5,49; IC: 1,14-35,96), duas ou mais cesáreas (OR: 3,22; IC: 1,22-8,46) e PP do tipo centro-total (OR: 3,20; IC: 1,29-8,15).
A análise multivariada permitiu avaliar no conjunto o peso específico de cada variável independente (idade, paridade, abortamentos, curetagens, cesáreas, tipo de PP e área de inserção) sobre a ocorrência do acretismo (variável dependente), eliminando possíveis confusões entre algumas variáveis. Nesta análise, as variáveis independentes que se associaram significativamente com a ocorrência de acretismo na PP foram o antecedente de 2 ou mais cesáreas (OR: 2,54; IC: 1,02-6,36) e o tipo central de placenta prévia (OR: 2,93; IC: 1,24-6,90) (Tabela 2). A partir destes resultados, pode-se definir uma função (modelo de regressão logística) para estimar a probabilidade de haver acretismo. Baseada nesta equação ficaram definidas as probabilidades de ocorrência de acretismo para os diversos grupos de pacientes (Tabela 3).
Conforme aponta a Tabela 3, a paciente com menor probabilidade de ter acretismo (9,7%) seria aquela com placenta prévia do tipo marginal e nenhuma cesárea anterior, ao passo que a pacien-te com maior probabilidade de ter acretismo (44,4%) seria aquela com placenta prévia centro-total e duas ou mais cesáreas anteriores.
Discussão
O acretismo foi freqüente neste estudo, acometendo 19,2% das pacientes com PP, o que equivale a quase um em cada cinco casos. Na literatura, os autores que também utilizaram o critério clínico para o diagnóstico de acretismo apontam taxas que variam de 1,2 até 23,2%8,10,14-17. Por ser subjetivo, o diagnóstico clínico de acretismo sofre a influência de diversas variáveis, incluindo a experiência do obstetra, o que pode explicar, em parte, a amplitude da variação observada entre os diversos estudos. Outra possível explicação para a elevada incidência de acretismo deste estudo seria o grande contingente de pacientes em nossa população com antecedentes de cesáreas (32,2%), variável consistentemente apontada como importante fator predisponente à excessiva invasão trofoblástica. Todos os trabalhos que mostraram incidência de acretismo inferior à nossa tinham também proporções menores de pacientes com cesarianas anteriores, variando de 10,214 a 21,2%17.
A incidência de acretismo histologicamente confirmado foi de 6,9%, valor que se situa entre os 2,6-17,6% assinalados nos trabalhos que utilizaram este critério9,11,18,19. Os autores que observaram incidências de acretismo mais próximas das nossas (Miller et al.11 com 9,3% e Nielsen et al.19 com 7,4%) coincidentemente também foram os que tiveram as taxas mais semelhantes de pacientes com cesáreas anteriores (31,5% e 30,9%, respectivamente). O trabalho com maior incidência de acretismo histologicamente confirmado (Lira Plascencia9 com 17,6%) foi também aquele com a maior porcentagem de pacientes com cesáreas anteriores (44,3%). Portanto, independente do critério diagnóstico utilizado (clínico ou histológico), parece evidente que quanto maior a porcentagem de pacientes no trabalho com antecedente de cesárea, maior será a taxa de acretismo placentário encontrado pelo autor.
A paridade elevada figura para alguns9,20,21 como possível fator predisponente ao acretismo. Esses autores justificam seus achados, apontando que os sucessivos partos e dequitações talvez venham a comprometer o mecanismo regenerativo do endométrio, ou simplesmente aumentem a probabilidade de exposição a fatores predisponentes ao acretismo, como traumas e infecções. Porém, nenhum desses trabalhos avaliou estatisticamente seus resultados. Estudos com análises estatísticas (univariadas)11,15,17 não observaram diferenças significativas na paridade das pacientes com e sem acretismo na PP. Observamos um aumento significativo na freqüência de acretismo com o aumento da paridade na análise univariada, todavia quando este parâmetro foi avaliado especificamente, sem o efeito das outras variáveis (análise multivariada), a paridade não mostrou ser fator de risco significativo para o acretismo. Isto pode ser atribuído ao efeito do número de cesáreas sobre a paridade; isto é, o fator de risco maior para o acretismo não seria a paridade elevada em si, mas o antecedente de cesárea.
Apesar de vários autores apontarem o grande número de pacientes com antecedente de abortamentos no grupo de PPA, apenas Zaki et al.16 analisaram estatisticamente (com teste do c2) esta variável, encontrando significância limítrofe em seus resultados. Miller et al.11 avaliaram o antecedente de curetagens como fator de risco e também não encontraram relação com a ocorrência de acretismo na PP. Em nosso estudo os antecedentes de abortos e curetagens foram igualmente freqüentes nos grupos de PP e PPA, não representando portanto um fator de risco específico para o acretismo.
As pacientes com placenta prévia freqüentemente têm cicatriz uterina, sendo este um dos fatores envolvidos na sua etiopatogenia. Ao compararmos os grupos com e sem acretismo, observamos diferença significativa na distribuição das pacientes quanto ao antecedente de cesáreas. O risco relativo para o acretismo foi 3 vezes maior para as pacientes com 2 ou mais cesáreas. Vários trabalhos também apontam a cesárea anterior como fator de risco para o acretismo na PP, concluindo que quanto maior o número de cirurgias, maior será este risco8-11,14,16,17. É provável que na presença de repetidas cicatrizes o endométrio do segmento inferior, naturalmente delgado, tenha maior dificuldade em sofrer o processo de decidualização, favorecendo cada vez mais o acretismo.
Em decorrência da histerorrafia situar-se sempre na parede uterina anterior, esperávamos que as placentas inseridas predominantemente nesta face tivessem uma maior freqüência de acretismo. Observamos um discreto predomínio de acretismo nas placentas inseridas anteriormente (46,8%), comparadas àquelas inseridas em outras áreas (40,9%), porém sem significado estatístico. Miller et al.11 também analisaram este aspecto, contudo utilizaram um critério diferente, criando uma categoria "placenta recobrindo cicatriz de cesárea", que incluía tanto as de inserção anterior, como muitas do tipo centro-total sem outras especificações. Observaram 29% de acretismo nesse grupo e 6,5% nas demais localizações, sendo esta diferença significativa. Acreditamos que com uma casuística maior, ou se utilizássemos uma definição de inserção anterior menos rígida, teríamos possivelmente obtido resultados estatisticamente significativos.
Houve maior freqüência de acretismo na PP do tipo centro-total em relação às demais variedades, sendo esta diferença estatisticamente significativa. É possível que a PP centro-total seja a variedade que encontre as piores condições de suprimento vascular e esta escassez nutricional ative mecanismos compensatórios que resultam na maior penetração vilositária. Nenhum dos trabalhos a que tivemos acesso analisou de forma específica e isolada esta variável como fator de risco para o acretismo.
O modelo de regressão logística evidenciou que a gestante com PP do tipo central e antecedente de duas ou mais cesáreas seria a de maior risco para o acretismo. Na prática, esta informação pode ser de grande utilidade para o obstetra, possibilitando uma serie de ações importantes para garantir o melhor resultado possível. Em primeiro lugar, esta paciente e sua família poderiam ser informados ainda durante o pré-natal deste risco e suas possíveis conseqüências (transfusão, histerectomia, complicações operatórias), evitando problemas futuros relacionados à morbidade e até mortalidade maternas inesperadas. O obstetra poderia também solicitar para esta gestante exames mais sofisticados (Doppler colorido, ressonância magnética)5 na tentativa de confirmar o acretismo, apesar de não existir ainda na atualidade evidência suficiente para justificar a utilização rotineira destes métodos. Seria importante ainda programar este parto para que ocorra em hospital adequadamente equipado para lidar com emergências hemorrágicas (banco de sangue estocado, vaga na UTI, equipes anestésica e cirúrgica experientes).
A prevenção do acretismo nas pacientes com PP depende da compreensão exata dos mecanismos etiopatogênicos envolvidos. Como este conhecimento é ainda incompleto, resta-nos a atuação sobre os fatores de risco. Identificamos neste estudo duas variáveis que aumentam significativamente o risco de acretismo na PP. Como é atualmente impossível atuar sobre o determinismo da implantação placentária, resta a tentativa de reduzir o uso indiscriminado de cesarianas, tão disseminado em nosso país. Na prevenção da PPA, seria portanto importante incentivar o parto vaginal nas pacientes com uma cesariana anterior e talvez encorajar o uso de anticoncepção definitiva naquelas com duas ou mais cesarianas.
Este trabalho procurou identificar os principais fatores maternos e placentários que aumentam a probabilidade de acretismo em pacientes com PP. Dentre as diversas variáveis de risco apontadas como relevantes pela literatura e por nós pesquisadas, pudemos concluir que o antecedente de duas ou mais cesáreas e a PP do tipo centro-total aumentam significativamente essa probabilidade. Ao assistir o parto dessas pacientes, os obstetras devem ficar alertas e preparados para a possibilidade de complicações hemorrágicas.
Maria Regina Torloni, Antonio Fernandes Moron, Luiz Caman
Objetivo: investigação dos fatores de risco associados ao acretismo em pacientes com placenta prévia (PP).
Métodos: foi realizada uma análise retrospectiva caso-controle de todos os prontuários de pacientes com diagnóstico de PP que tiveram seus partos na Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (São Paulo) entre 1986 e 1998. O grupo com acretismo foi comparado ao grupo sem acretismo quanto à idade, paridade, antecedentes de abortamentos, curetagens e cesarianas, o tipo de PP e a área predominante de inserção placentária. Para avaliar a associação entre a variável dependente (acretismo placentário) e as variáveis independentes (características maternas e placentária) foram utilizados o teste do c2, análise univariada e multivariada, considerando-se significantes os valores de p < 0,05. Resultados: o levantamento de 245 casos de PP evidenciou que os fatores de risco, significativamente associados ao acretismo, foram o tipo de PP centro-total (odds ratio (OR): 2,93) e o antecedente de duas ou mais cesarianas (OR: 2,54). Utilizando estes resultados foi possível construir um modelo preditivo para a probabilidade de ter acretismo, segundo o qual uma paciente com PP centro-total e duas ou mais cesáreas teria uma probabilidade de 44,4% de apresentar acretismo placentário. Conclusões: os resultados deste estudo podem ajudar o obstetra a classificar suas gestantes com PP em diferentes categorias de risco para o acretismo, o que possibilita a adoção de medidas apropriadas para lidar com possíveis complicações no parto daquelas pacientes com maior risco de acretismo. Introdução A placenta prévia (PP) vem se tornando cada vez mais freqüente, paralelamente ao crescente índice de cesarianas, um dos seus principais fatores predisponentes1,2. Uma das mais temidas complicações da PP é o acretismo placentário, caracterizado pela invasão excessiva do trofoblasto no miométrio, resultando em hemorragia significativa quando o obstetra tenta efetuar a dequitação. Diante desse diagnóstico, além da hemotransfusão serão necessárias manobras que vão desde curagem e curetagem até a histerectomia, conforme a extensão e o grau do acretismo placentário. Na última década o acretismo placentário superou a atonia uterina como principal causa de histerectomia por hemorragia pós-parto3. O diagnóstico anteparto do acretismo na PP continua desafiando os obstetras. Na ultra-sonografia (USG) os sinais de acretismo são sutis e a visibilização de toda a interface placenta-miométrio é freqüentemente difícil, sobretudo nas PP de inserção predominantemente posterior e nas centrais4. Em alguns casos, a dopplervelocimetria colorida5 permite a suspeita de acretismo, porém o custo do equipamento ainda limita sua ampla utilização, assim como o da ressonância magnética, também testada com sucesso neste diagnóstico5. Como a maioria das maternidades brasileiras não dispõe de equipamentos sofisticados, na prática o diagnóstico de acretismo na PP continua sendo feito quase sempre no momento do parto, de forma clínica, sendo posteriormente confirmado pelo patologista naqueles casos submetidos à histerectomia. Infelizmente, a placenta prévia acreta (PPA) vem se tornando cada vez mais freqüente. Em 1952, de cada 1.000 gestantes com PP, apenas 2 tinham acretismo associado6. Em 1980 a cifra elevou-se 40,5 /1.0007, em 1985 para 99/1.0008 e a partir de 1995 já ultrapassava os 150/1.0009-11. Enquanto alguns atribuem esta tendência ao número crescente de gestantes com PP e idade avançada ou com antecedentes de abortamento e curetagem, outros apontam a cesariana prévia (cada vez mais freqüente) como principal fator predisponente para o acretismo. É provável que existam múltiplas variáveis maternas e placentárias envolvidas, interagindo entre si e predispondo ao acretismo na PP, e que algumas pacientes, em decorrência de características específicas, teriam um maior risco para desenvolver esta associação. Ao realizar o parto de uma gestante com PPA o obstetra estará diante de uma situação de extremo risco para hemorragias, e o resultado final dependerá da sua aptidão em fazer o diagnóstico correto do acretismo, da sua experiência e habilidade técnica em realizar os procedimentos cirúrgicos indicados, da disponibilidade imediata de volumes adequados de sangue para transfusão e da competência dos anestesistas e intensivistas em manter as condições hemodinâmicas da pa-ciente durante e após a cirurgia. Se o obstetra pudesse prever, de forma clínica e sem recursos tecnológicos sofisticados, qual a gestante com PP mais propensa ao acretismo, poderia preparar uma série de recursos capazes de garantir uma melhor assistência para esta paciente na hora do parto, reduzindo os seus riscos e até evitando a sua morte. O objetivo deste trabalho foi o estudo dos fatores predisponentes ao acretismo na PP, avaliando o seu risco relativo. Pacientes e Métodos O estudo foi do tipo caso-controle, sendo analisados retrospectivamente todos os prontuários das pacientes com diagnóstico de PP que tiveram seus partos (vaginal ou cesáreo) na Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha (MEVNC) entre 1986 e 1998. Situada na periferia da zona norte de São Paulo, a MEVNC é uma instituição pública municipal especializada em gestações de alto risco que atende pacientes de baixo nível socioeconômico encaminhadas de toda a cidade e de alguns municípios vizinhos. Foram selecionados apenas os casos com conceptos com peso superior a 499 g, vivos ou mortos. O diagnóstico de PP foi baseado no quadro clínico clássico (sangramento indolor, imotivado e recorrente a partir da 20a semana) acompanhado de USG típica (borda placentária situada nas imediações ou recobrindo o orifício interno do colo), realizada até 2 semanas antes do parto por médicos do setor de imagem da MEVNC. Todos os tipos de PP foram aceitos (lateral, marginal, centro-parcial e centro-total). Nas pacientes submetidas à cesariana o diagnóstico foi confirmado na descrição da cirurgia. Também foram incluídos os casos com clínica típica e sem USG realizada na MEVNC, porém com descrição de PP na cesariana. O local predominante da inserção placentária foi considerado "anterior" apenas nos prontuários em que havia descrição (ou foto) de USG apontando este achado ou naqueles casos em que a descrição da cesárea citava a existência de cotilédones nesta face. Os casos que não preencheram estes critérios foram classificados como "não-anterior". Os casos foram subdivididos em dois grupos denominados PP e PPA, respectivamente sem e com acretismo associado. No grupo PPA foram incluídas tanto as pacientes com acretismo clínico como aquelas com acretismo histologicamente confirmado. O diagnóstico de acretismo clínico fundamentou-se na descrição da ausência focal, parcial ou total, de plano de clivagem entre a placenta e o útero, associada à hemorragia e/ou à necessidade de manobras não-habituais no atendimento ao secundamento (extração manual de fragmentos placentários, curetagem e/ou capitonagem). O diagnóstico histológico do acretismo baseou-se no laudo anatomopatológico das pacientes submetidas a histerectomia e incluiu todos os seus graus tanto em profundidade (acreta, increta ou percreta) como em extensão superficial (total, parcial ou focal). Foram obtidas variáveis maternas (idade, paridade, número de abortamentos, curetagens e cesáreas) e placentárias (tipo e área de inserção predominante) e os dados foram armazenados em banco de dados do programa Epi-Info versão 6.1 para posterior comparação entre os 2 grupos (PP e PPA). A associação entre a presença de acretismo (variável dependente) e as características maternas e placentárias (variáveis independentes) foi avaliada pelo teste do c2 e da análise univariada. A análise conjunta dos fatores de risco foi feita por meio da análise multivariada. O p foi considerado significativo quando menor que 5%. O trabalho foi aprovado pela comissão de ética da instituição. Resultados No período do estudo ocorreram 245 partos que preencheram os critérios de inclusão quanto à presença de PP. O índice de acretismo nesta população foi de 19,2% (47/245). Devido ao acretismo, 17 pacientes (6,9%) foram submetidas a histerectomia (10 totais e 7 subtotais), o que possibilitou a comprovação histológica do diagnóstico. Em relação à sua extensão superficial12, todos esses casos foram classificados pelo patologista como parciais (apenas uma parte da placenta apresentava-se aderida ao miométrio). Quanto à profundidade13, 15 eram do tipo acreta (invasão mínima do miométrio), uma increta (invadindo profundamente a camada muscular) e uma percreta (com envolvimento da serosa uterina anterior). As outras 30 pacientes (12,3%) com acretismo foram tratadas de forma conservadora. Uma paciente incluída no grupo de acretismo clínico faleceu na cesárea em decorrência de choque hipovolêmico durante a tentativa de dequitação manual da placenta. Como a família não concordou com a necropsia, não foi possível a confirmação histológica do acretismo descrito no relato de cirurgia, e a paciente foi incluída no grupo dos 30 casos com tratamento clínico. A taxa de mortalidade materna nesta população de PP foi, portanto, de 4:1.000 nascimentos (1/245). Não houve associação estatisticamente significativa entre a presença de acretismo e a idade, o antecedente de abortamentos, curetagens e a área de inserção. A Tabela 1 resume a distribuição das pacientes segundo a presença das variáveis significativamente associadas ao acretismo na PP, com a análise univariada. Observamos associação estatisticamente significativa entre a paridade e o acretismo, com predomínio de multíparas no grupo do acretismo (OR: 6). O antecedente de cesárea também demonstrou associação significativa com o acretismo, sendo que o risco de acretismo foi 3 vezes maior nas pacientes com duas ou mais cesáreas do que naquelas sem este antecedente. Outra associação significativa foi entre o tipo de placenta prévia e a presença do acretismo: 51,1% das pacientes com acretismo tinham placentas do tipo centro-total, contra 27,8% daquelas sem acretismo, o que representou um risco 3 vezes maior. Em ordem decrescente de importância, a análise univariada identificou os seguintes fatores de risco para o acretismo em pacientes com PP: paridade 1-2 (OR: 6,20; IC: 1,33-39,72), paridade >3 (OR: 5,49; IC: 1,14-35,96), duas ou mais cesáreas (OR: 3,22; IC: 1,22-8,46) e PP do tipo centro-total (OR: 3,20; IC: 1,29-8,15).
A análise multivariada permitiu avaliar no conjunto o peso específico de cada variável independente (idade, paridade, abortamentos, curetagens, cesáreas, tipo de PP e área de inserção) sobre a ocorrência do acretismo (variável dependente), eliminando possíveis confusões entre algumas variáveis. Nesta análise, as variáveis independentes que se associaram significativamente com a ocorrência de acretismo na PP foram o antecedente de 2 ou mais cesáreas (OR: 2,54; IC: 1,02-6,36) e o tipo central de placenta prévia (OR: 2,93; IC: 1,24-6,90) (Tabela 2). A partir destes resultados, pode-se definir uma função (modelo de regressão logística) para estimar a probabilidade de haver acretismo. Baseada nesta equação ficaram definidas as probabilidades de ocorrência de acretismo para os diversos grupos de pacientes (Tabela 3).
Conforme aponta a Tabela 3, a paciente com menor probabilidade de ter acretismo (9,7%) seria aquela com placenta prévia do tipo marginal e nenhuma cesárea anterior, ao passo que a pacien-te com maior probabilidade de ter acretismo (44,4%) seria aquela com placenta prévia centro-total e duas ou mais cesáreas anteriores.
Discussão
O acretismo foi freqüente neste estudo, acometendo 19,2% das pacientes com PP, o que equivale a quase um em cada cinco casos. Na literatura, os autores que também utilizaram o critério clínico para o diagnóstico de acretismo apontam taxas que variam de 1,2 até 23,2%8,10,14-17. Por ser subjetivo, o diagnóstico clínico de acretismo sofre a influência de diversas variáveis, incluindo a experiência do obstetra, o que pode explicar, em parte, a amplitude da variação observada entre os diversos estudos. Outra possível explicação para a elevada incidência de acretismo deste estudo seria o grande contingente de pacientes em nossa população com antecedentes de cesáreas (32,2%), variável consistentemente apontada como importante fator predisponente à excessiva invasão trofoblástica. Todos os trabalhos que mostraram incidência de acretismo inferior à nossa tinham também proporções menores de pacientes com cesarianas anteriores, variando de 10,214 a 21,2%17.
A incidência de acretismo histologicamente confirmado foi de 6,9%, valor que se situa entre os 2,6-17,6% assinalados nos trabalhos que utilizaram este critério9,11,18,19. Os autores que observaram incidências de acretismo mais próximas das nossas (Miller et al.11 com 9,3% e Nielsen et al.19 com 7,4%) coincidentemente também foram os que tiveram as taxas mais semelhantes de pacientes com cesáreas anteriores (31,5% e 30,9%, respectivamente). O trabalho com maior incidência de acretismo histologicamente confirmado (Lira Plascencia9 com 17,6%) foi também aquele com a maior porcentagem de pacientes com cesáreas anteriores (44,3%). Portanto, independente do critério diagnóstico utilizado (clínico ou histológico), parece evidente que quanto maior a porcentagem de pacientes no trabalho com antecedente de cesárea, maior será a taxa de acretismo placentário encontrado pelo autor.
A paridade elevada figura para alguns9,20,21 como possível fator predisponente ao acretismo. Esses autores justificam seus achados, apontando que os sucessivos partos e dequitações talvez venham a comprometer o mecanismo regenerativo do endométrio, ou simplesmente aumentem a probabilidade de exposição a fatores predisponentes ao acretismo, como traumas e infecções. Porém, nenhum desses trabalhos avaliou estatisticamente seus resultados. Estudos com análises estatísticas (univariadas)11,15,17 não observaram diferenças significativas na paridade das pacientes com e sem acretismo na PP. Observamos um aumento significativo na freqüência de acretismo com o aumento da paridade na análise univariada, todavia quando este parâmetro foi avaliado especificamente, sem o efeito das outras variáveis (análise multivariada), a paridade não mostrou ser fator de risco significativo para o acretismo. Isto pode ser atribuído ao efeito do número de cesáreas sobre a paridade; isto é, o fator de risco maior para o acretismo não seria a paridade elevada em si, mas o antecedente de cesárea.
Apesar de vários autores apontarem o grande número de pacientes com antecedente de abortamentos no grupo de PPA, apenas Zaki et al.16 analisaram estatisticamente (com teste do c2) esta variável, encontrando significância limítrofe em seus resultados. Miller et al.11 avaliaram o antecedente de curetagens como fator de risco e também não encontraram relação com a ocorrência de acretismo na PP. Em nosso estudo os antecedentes de abortos e curetagens foram igualmente freqüentes nos grupos de PP e PPA, não representando portanto um fator de risco específico para o acretismo.
As pacientes com placenta prévia freqüentemente têm cicatriz uterina, sendo este um dos fatores envolvidos na sua etiopatogenia. Ao compararmos os grupos com e sem acretismo, observamos diferença significativa na distribuição das pacientes quanto ao antecedente de cesáreas. O risco relativo para o acretismo foi 3 vezes maior para as pacientes com 2 ou mais cesáreas. Vários trabalhos também apontam a cesárea anterior como fator de risco para o acretismo na PP, concluindo que quanto maior o número de cirurgias, maior será este risco8-11,14,16,17. É provável que na presença de repetidas cicatrizes o endométrio do segmento inferior, naturalmente delgado, tenha maior dificuldade em sofrer o processo de decidualização, favorecendo cada vez mais o acretismo.
Em decorrência da histerorrafia situar-se sempre na parede uterina anterior, esperávamos que as placentas inseridas predominantemente nesta face tivessem uma maior freqüência de acretismo. Observamos um discreto predomínio de acretismo nas placentas inseridas anteriormente (46,8%), comparadas àquelas inseridas em outras áreas (40,9%), porém sem significado estatístico. Miller et al.11 também analisaram este aspecto, contudo utilizaram um critério diferente, criando uma categoria "placenta recobrindo cicatriz de cesárea", que incluía tanto as de inserção anterior, como muitas do tipo centro-total sem outras especificações. Observaram 29% de acretismo nesse grupo e 6,5% nas demais localizações, sendo esta diferença significativa. Acreditamos que com uma casuística maior, ou se utilizássemos uma definição de inserção anterior menos rígida, teríamos possivelmente obtido resultados estatisticamente significativos.
Houve maior freqüência de acretismo na PP do tipo centro-total em relação às demais variedades, sendo esta diferença estatisticamente significativa. É possível que a PP centro-total seja a variedade que encontre as piores condições de suprimento vascular e esta escassez nutricional ative mecanismos compensatórios que resultam na maior penetração vilositária. Nenhum dos trabalhos a que tivemos acesso analisou de forma específica e isolada esta variável como fator de risco para o acretismo.
O modelo de regressão logística evidenciou que a gestante com PP do tipo central e antecedente de duas ou mais cesáreas seria a de maior risco para o acretismo. Na prática, esta informação pode ser de grande utilidade para o obstetra, possibilitando uma serie de ações importantes para garantir o melhor resultado possível. Em primeiro lugar, esta paciente e sua família poderiam ser informados ainda durante o pré-natal deste risco e suas possíveis conseqüências (transfusão, histerectomia, complicações operatórias), evitando problemas futuros relacionados à morbidade e até mortalidade maternas inesperadas. O obstetra poderia também solicitar para esta gestante exames mais sofisticados (Doppler colorido, ressonância magnética)5 na tentativa de confirmar o acretismo, apesar de não existir ainda na atualidade evidência suficiente para justificar a utilização rotineira destes métodos. Seria importante ainda programar este parto para que ocorra em hospital adequadamente equipado para lidar com emergências hemorrágicas (banco de sangue estocado, vaga na UTI, equipes anestésica e cirúrgica experientes).
A prevenção do acretismo nas pacientes com PP depende da compreensão exata dos mecanismos etiopatogênicos envolvidos. Como este conhecimento é ainda incompleto, resta-nos a atuação sobre os fatores de risco. Identificamos neste estudo duas variáveis que aumentam significativamente o risco de acretismo na PP. Como é atualmente impossível atuar sobre o determinismo da implantação placentária, resta a tentativa de reduzir o uso indiscriminado de cesarianas, tão disseminado em nosso país. Na prevenção da PPA, seria portanto importante incentivar o parto vaginal nas pacientes com uma cesariana anterior e talvez encorajar o uso de anticoncepção definitiva naquelas com duas ou mais cesarianas.
Este trabalho procurou identificar os principais fatores maternos e placentários que aumentam a probabilidade de acretismo em pacientes com PP. Dentre as diversas variáveis de risco apontadas como relevantes pela literatura e por nós pesquisadas, pudemos concluir que o antecedente de duas ou mais cesáreas e a PP do tipo centro-total aumentam significativamente essa probabilidade. Ao assistir o parto dessas pacientes, os obstetras devem ficar alertas e preparados para a possibilidade de complicações hemorrágicas.
Maria Regina Torloni, Antonio Fernandes Moron, Luiz Caman
Parvovirose Congênita: relato de Caso
RESUMO
Apresentamos um caso de regressão espontânea de hidropisia fetal provavelmente causada por infecção materno-fetal pelo parvovírus B19. Além de hidropisia, observamos anemia e hipocontratilidade cardíaca no feto. O diagnóstico foi estabelecido pela soma dos achados ultra-sonográficos, detecção do vírus no soro materno, hemograma fetal e dosagem de enzimas hepáticas fetais.
Introdução
O parvovírus é um vírus DNA da família Parvoviridae responsável pelo eritema infeccioso ou quinta moléstia infecciosa. A infecção é comum na infância, devida principalmente à cepa B19. O trato respiratório é a principal via de transmissão. A infecção da criança ou adulto imunocompetente tem resolução rápida, sem maiores conseqüências. No entanto, a infecção durante a vida intra-uterina pode ser grave, merecendo atenção especial pelas alterações fetais que pode provocar como, por exemplo, quadros de anemia, hidropisia e até óbito fetal2.
A incidência desta virose é maior durante a infância. Na idade adulta, encontra-se prevalência de imunidade entre 40% e 60%8, índices que podem alcançar de 80% a 90%6. Nesta idade, a incidência de infecção aguda está em torno de 1% e acredita-se que a infecção de mulheres grávidas não ultrapasse a taxa observada para a população adulta4.
Em estudo de 1990 da "Public Health Laboratory Service Working Party on Fifth Disease" (Divisão de Trabalhos Sobre a Quinta Moléstia dos Serviços Laboratoriais de Saúde Pública da Inglaterra)7 a transmissão viral, pela via placentária, foi estimada em 33%, proporção que aumenta após a 20ª semana. Estima-se que 9% dos casos de transmissão fetal resultem em acometimento do feto4.
Relato de caso
Uma mulher, gesta 3 para 1, foi encaminhada ao Instituto de Medicina Fetal e Genética Humana para aconselhamento genético devido à idade materna avançada (41 anos). A paciente do grupo sangüíneo A Rh positivo, grávida de 18 ½ semanas, optou por realizar amniocentese em que se coletaram 20 ml de líqüido. A análise citogenética revelou resultado normal (46 XY). Durante a monitoração ultra-sonográfica do exame, observou-se que o feto apresentava ascite. Recomendou-se à gestante a realização de Ultra-sonografia Morfológica.
Com 19 ½ semanas de gestação, a paciente submeteu-se ao exame recomendado. A ultra-sonografia mostrou ascite evidente (Figura. 1), coração hipocontrátil, com área no limite superior da normalidade e derrame pericárdico (Figura 2).
Através de uma ecodopplercardiografia realizada na 20ª semana, avaliou-se que o coração do feto estava normal do ponto de vista anatômico, sendo a insuficiência cardíaca secundária a alguma outra disfunção.
O quadro levou à suspeita de infecção congênita. Na tentativa de estabelecer a etiologia dos achados ultra-sonográficos, foi realizada cordocentese na 21ª semana de gestação para obter: sorologia para toxoplasmose, citomegalovírus e parvovírus B19, dosagens de Gama-GT (gama glutamil transferase) e DHL (desidrogenase lática), hemograma e plaquetas. Uma nova ultra-sonografia realizada durante a cordocentese já mostrava a regressão da ascite, bem como a normalidade da função cardíaca. Os resultados da análise do sangue fetal mostraram anemia (eritrócitos 2,2 milhões/ mm3 e hemoglobina 9,3 g/ dl), plaquetas 180.000/ mm3, DHL: 480 U/L (aumentada), Gama-GT: 27 U/L (aumentada), IgG reagente para Parvovírus B19 e IgM não reagente.
A sorologia materna para parvovirose indicava infecção pregressa e a pesquisa do DNA do parvovírus B19 através de PCR no soro materno revelou a presença do vírus.
Com estes resultados o casal optou por manter a gestação, sendo esta levada à termo, com o nascimento por parto cesárea de recém-nascido masculino pesando 2800g, com índice de Apgar 7 e 9 no 1º e 5º minutos. A criança tem mostrado desenvolvimento normal e não apresenta seqüelas da infecção pelo parvovírus B19.
Discussão
A ocorrência de parvovirose congênita é pouco freqüente e seu diagnóstico pré-natal ainda mais raro. Como a maioria das doenças infecciosas que podem comprometer a saúde do feto, a parvovirose B19 não é bem documentada, e também não está estabelecida a conduta a ser seguida pelo obstetra.
Três casos de infecção fetal pelo parvovírus B19 foram descritos3. Dois dos casos consistiam em fetos hidrópicos. O outro, resultou em morte intra-uterina. Existe evidência de que a infecção pelo parvovírus B19 pode provocar aborto espontâneo no 1º trimestre, hidropisia fetal no segundo trimestre ou natimortalidade.
As parvoviroses têm um tropismo especial para células em divisão, principalmente as eritróides. A afinidade do parvovírus B19 por essas células progenitoras da medula é bem estabelecida, produzindo uma crise aplástica profunda, sendo a anemia resultante responsável por alterações cardíacas e edema. Embora a anemia hemolítica possa ser fatal, há casos descritos de sobrevivência sem seqüelas conhecidas3.
Este caso mostra a regressão espontânea de uma hidropisia fetal decorrente da infecção pelo parvovírus B19. Durante a cordocentese, o feto já apresentava regressão da ascite e restabelecimento da função cardíaca normal. Dado o bom prognóstico, a gestante optou por manter a gestação. O resultado dos diferentes exames realizados neste caso foi útil na determinação do diagnóstico. O nível sérico elevado das enzimas hepáticas Gama-GT e DHL é marcador indireto de infecção. O baixo índice de eritrócitos e hemoglobina, evidencia anemia do feto. Sabendo-se que o parvovírus possui um tropismo pelas células precursoras dos eritrócitos, este achado adquire importância. Os achados ultra-sonográficos deste caso são bastante compatíveis com o observado por outros autores. Um caso semelhante a este mostrou regressão espontânea da ascite fetal e diagnóstico pré-natal de parvovirose através de análise de sangue fetal5.
A presença IgM seria o marcador definitivo da infecção fetal, mas não houve detecção do anticorpo. Isto pode estar relacionado à época da realização da cordocentese, ocorrida durante a 21ª semana de gestação, quando não há maturidade imunológica fetal. Por ser capaz de transpor a barreira placentária, a IgG encontrada no sangue fetal era de provável origem materna. Como a sorologia materna indicava uma infecção não aguda, não havia, por este dado meios de se confirmar o diagnóstico da virose. A determinação da etiologia do quadro foi feita com a detecção do DNA viral no soro materno através de PCR.
Embora a hidropisia constitua um achado freqüente na anemia hemolítica fetal grave (eritroblastose fetal), sendo observada ainda em várias outras patologias infecciosas, ultimamente o encontro dessa anomalia tem constituído um importante achado clínico relacionado à infecção fetal pelo parvovírus B19. É estimado que 10% dos casos de hidropisia fetal aparentemente idiopática possam na verdade estar relacionadas à infecção fetal pelo parvovírus B191, conferindo-lhe portanto importância prática em medicina fetal.
Daniela F. Gradia, Sebastião M. Zanforlin F.º, Thomaz R. Gollop
Apresentamos um caso de regressão espontânea de hidropisia fetal provavelmente causada por infecção materno-fetal pelo parvovírus B19. Além de hidropisia, observamos anemia e hipocontratilidade cardíaca no feto. O diagnóstico foi estabelecido pela soma dos achados ultra-sonográficos, detecção do vírus no soro materno, hemograma fetal e dosagem de enzimas hepáticas fetais.
Introdução
O parvovírus é um vírus DNA da família Parvoviridae responsável pelo eritema infeccioso ou quinta moléstia infecciosa. A infecção é comum na infância, devida principalmente à cepa B19. O trato respiratório é a principal via de transmissão. A infecção da criança ou adulto imunocompetente tem resolução rápida, sem maiores conseqüências. No entanto, a infecção durante a vida intra-uterina pode ser grave, merecendo atenção especial pelas alterações fetais que pode provocar como, por exemplo, quadros de anemia, hidropisia e até óbito fetal2.
A incidência desta virose é maior durante a infância. Na idade adulta, encontra-se prevalência de imunidade entre 40% e 60%8, índices que podem alcançar de 80% a 90%6. Nesta idade, a incidência de infecção aguda está em torno de 1% e acredita-se que a infecção de mulheres grávidas não ultrapasse a taxa observada para a população adulta4.
Em estudo de 1990 da "Public Health Laboratory Service Working Party on Fifth Disease" (Divisão de Trabalhos Sobre a Quinta Moléstia dos Serviços Laboratoriais de Saúde Pública da Inglaterra)7 a transmissão viral, pela via placentária, foi estimada em 33%, proporção que aumenta após a 20ª semana. Estima-se que 9% dos casos de transmissão fetal resultem em acometimento do feto4.
Relato de caso
Uma mulher, gesta 3 para 1, foi encaminhada ao Instituto de Medicina Fetal e Genética Humana para aconselhamento genético devido à idade materna avançada (41 anos). A paciente do grupo sangüíneo A Rh positivo, grávida de 18 ½ semanas, optou por realizar amniocentese em que se coletaram 20 ml de líqüido. A análise citogenética revelou resultado normal (46 XY). Durante a monitoração ultra-sonográfica do exame, observou-se que o feto apresentava ascite. Recomendou-se à gestante a realização de Ultra-sonografia Morfológica.
Com 19 ½ semanas de gestação, a paciente submeteu-se ao exame recomendado. A ultra-sonografia mostrou ascite evidente (Figura. 1), coração hipocontrátil, com área no limite superior da normalidade e derrame pericárdico (Figura 2).
Através de uma ecodopplercardiografia realizada na 20ª semana, avaliou-se que o coração do feto estava normal do ponto de vista anatômico, sendo a insuficiência cardíaca secundária a alguma outra disfunção.
O quadro levou à suspeita de infecção congênita. Na tentativa de estabelecer a etiologia dos achados ultra-sonográficos, foi realizada cordocentese na 21ª semana de gestação para obter: sorologia para toxoplasmose, citomegalovírus e parvovírus B19, dosagens de Gama-GT (gama glutamil transferase) e DHL (desidrogenase lática), hemograma e plaquetas. Uma nova ultra-sonografia realizada durante a cordocentese já mostrava a regressão da ascite, bem como a normalidade da função cardíaca. Os resultados da análise do sangue fetal mostraram anemia (eritrócitos 2,2 milhões/ mm3 e hemoglobina 9,3 g/ dl), plaquetas 180.000/ mm3, DHL: 480 U/L (aumentada), Gama-GT: 27 U/L (aumentada), IgG reagente para Parvovírus B19 e IgM não reagente.
A sorologia materna para parvovirose indicava infecção pregressa e a pesquisa do DNA do parvovírus B19 através de PCR no soro materno revelou a presença do vírus.
Com estes resultados o casal optou por manter a gestação, sendo esta levada à termo, com o nascimento por parto cesárea de recém-nascido masculino pesando 2800g, com índice de Apgar 7 e 9 no 1º e 5º minutos. A criança tem mostrado desenvolvimento normal e não apresenta seqüelas da infecção pelo parvovírus B19.
Discussão
A ocorrência de parvovirose congênita é pouco freqüente e seu diagnóstico pré-natal ainda mais raro. Como a maioria das doenças infecciosas que podem comprometer a saúde do feto, a parvovirose B19 não é bem documentada, e também não está estabelecida a conduta a ser seguida pelo obstetra.
Três casos de infecção fetal pelo parvovírus B19 foram descritos3. Dois dos casos consistiam em fetos hidrópicos. O outro, resultou em morte intra-uterina. Existe evidência de que a infecção pelo parvovírus B19 pode provocar aborto espontâneo no 1º trimestre, hidropisia fetal no segundo trimestre ou natimortalidade.
As parvoviroses têm um tropismo especial para células em divisão, principalmente as eritróides. A afinidade do parvovírus B19 por essas células progenitoras da medula é bem estabelecida, produzindo uma crise aplástica profunda, sendo a anemia resultante responsável por alterações cardíacas e edema. Embora a anemia hemolítica possa ser fatal, há casos descritos de sobrevivência sem seqüelas conhecidas3.
Este caso mostra a regressão espontânea de uma hidropisia fetal decorrente da infecção pelo parvovírus B19. Durante a cordocentese, o feto já apresentava regressão da ascite e restabelecimento da função cardíaca normal. Dado o bom prognóstico, a gestante optou por manter a gestação. O resultado dos diferentes exames realizados neste caso foi útil na determinação do diagnóstico. O nível sérico elevado das enzimas hepáticas Gama-GT e DHL é marcador indireto de infecção. O baixo índice de eritrócitos e hemoglobina, evidencia anemia do feto. Sabendo-se que o parvovírus possui um tropismo pelas células precursoras dos eritrócitos, este achado adquire importância. Os achados ultra-sonográficos deste caso são bastante compatíveis com o observado por outros autores. Um caso semelhante a este mostrou regressão espontânea da ascite fetal e diagnóstico pré-natal de parvovirose através de análise de sangue fetal5.
A presença IgM seria o marcador definitivo da infecção fetal, mas não houve detecção do anticorpo. Isto pode estar relacionado à época da realização da cordocentese, ocorrida durante a 21ª semana de gestação, quando não há maturidade imunológica fetal. Por ser capaz de transpor a barreira placentária, a IgG encontrada no sangue fetal era de provável origem materna. Como a sorologia materna indicava uma infecção não aguda, não havia, por este dado meios de se confirmar o diagnóstico da virose. A determinação da etiologia do quadro foi feita com a detecção do DNA viral no soro materno através de PCR.
Embora a hidropisia constitua um achado freqüente na anemia hemolítica fetal grave (eritroblastose fetal), sendo observada ainda em várias outras patologias infecciosas, ultimamente o encontro dessa anomalia tem constituído um importante achado clínico relacionado à infecção fetal pelo parvovírus B19. É estimado que 10% dos casos de hidropisia fetal aparentemente idiopática possam na verdade estar relacionadas à infecção fetal pelo parvovírus B191, conferindo-lhe portanto importância prática em medicina fetal.
Daniela F. Gradia, Sebastião M. Zanforlin F.º, Thomaz R. Gollop
quinta-feira, 8 de julho de 2010
MARCADORES DE CROMOSSOMOPATIAS NO 2º TRIMESTRE
SIGNIFICADO CLINICO DE GOLF BOLL
É chamado de "foco ecogênico cardíaco" para uma pequena imagem que ao ultrassom é branco e brilhante, em um ou ambos os ventrículos do coração, abaixo das válvulas cardíacas. A presença do foco ecogênico cardíaco parece corresponder a uma condensação das fibras é reponsavel acordes da abertura de válvulas cardíacas.
O foco ecogênico cardíaco é visto em cerca de 1% a 4% de todos as ultrassonografias fetais entre 15 e 24 semanas de gestação e, portanto, é um achado relativamente comum. Em si, o foco ecogênico cardíaco não pode ser considerado patológico, pois foi observado que, quando não associada a outras patologias, que implica um maior risco para a saúde do feto durante a gravidez e do recém-nascido após o parto.
No entanto, tem sido observado que quando o foco ecogênico cardíaco é associada com outras alterações visíveis por ultrassom, a um aumento de mais de sete vezes o risco de uma gravidez afetada com síndrome de Down ou trissomia do cromossomo 21. A síndrome de Down é mais comum quanto maior a idade da mãe no momento da entrega, e pode ser diagnosticada através do cariótipo fetal, a partir de células fetais presentes no líquido amniótico (obtido pela amniocentese), ou células do sangue fetal (obtido por cordocentese). Por esta razão, quando a ecografia mostra um foco ecogênico cardíaco associado com outras anomalias fetais é recomendado um estudo do cariótipo fetal.
Mas então, quando os estudos de ultrassom não detectou qualquer outra anormalidade (isto é, quando o foco ecogênico cardíaco é visto de forma isolada), o risco de gravidez afetada com síndrome de Down aumenta apenas uma pequena proporção (estimada 1,8 vezes) no risco anterior gestantes que de acordo com sua idade.
Em tais casos, é útil saber os risco individuais, em especial para tomar a decisão sobre se ou não o estudo do cariótipo fetal, pois o cariótipo fetal é realizado através de técnicas invasivas (amniocentese ou cordocentese) muitas vezes têm um risco de perda fetal é estimada em cerca de 1%.
A calculadora permite seguir uma série de risco de gravidez afetada com síndrome de Down a partir da idade da mãe no momento da entrega e na presença de um foco ecogênico cardíaco isolado ou associado a outras anormalidades morfológicas no ultrassom . O cálculo do risco resultante é preciso apenas se o ultrassom é feito entre 18-24 semanas de gestação, por um ultrassonografista devidamente treinado e ultrassom de alta resolução.Durante o calculo é medido o diâmetro bi parietal que permite um índice de risco ajustado.
SIGNIFICADO CLÍNICO DE PREGA NUCAL AUMENTADA
É chamado de "dobra da nuca" a espessura da pele da nuca do feto medido pelo ultrassom entre as semanas 18 e 24 de gestação. Aumento da espessura da prega nucal é devido à acumulação de líquidos (edema) nos tecidos imediatamente abaixo da pele. Abaixo de 14 semanas de gestação, o acúmulo de líquido na pele do pescoço é chamada de Translucência Nucal, e seu significado é diferente a partir da dobra da nuca. A informação contida nesta página refere-se apenas à dobra da nuca, ou seja, a sua medição após 18 semanas.
A dobra da nuca é mais espessa em fetos com Síndrome de Down por isso, que é considerado um marco importante para o rastreio desta doença.
O risco de síndrome de Down aumenta mais quanto maior a espessura da nuca vezes. Uma vez que, além de Síndrome de Down é mais comum quanto maior a idade da mãe no momento do parto pode ser um cálculo de risco para esta doença desde a idade da mãe e espessura da prega nucal.
Se o risco resultante é muito elevado, é possível considerar a realização do cariótipo fetal, quer a partir de células fetais presentes no líquido amniótico (obtido pela amniocentese) ou de células do sangue fetal ( obtido por cordocentese).
SIGNIFICADO CLÍNICO DE PIELECTASIA RENAL
É chamado de "pyelectasis renal" para a expansão das estruturas existentes nos rins (pelve renal), cuja missão é recolher, como um funil, a urina produzida pelos rins a canalizá-los para os ureteres (tubos que conectam os rins à bexiga).
Renal pielectasia é visto em cerca de 1% ou 2% de todos os fetos entre 18 e 24 semanas de gestação, por isso são um achado relativamente comum. Em si, a pielectasia leve (quando não superior a 10 mm) não pode ser considerado patológico, pois foi observado que, quando não associada a outras patologias, que implica um maior risco para a saúde do feto durante a gravidez ou o recém-nascido após o parto.
No entanto, foi observado que quando a outras anormalidades associados visível por ultrassom, há um aumento de mais de 19 vezes o risco de uma gravidez afetada com síndrome de Down ou trissomia do cromossomo 21. A síndrome de Down é mais comum quanto maior a idade da mãe no momento da entrega, e pode ser diagnosticada através do cariótipo fetal, a partir de células fetais presentes no líquido amniótico (obtido pela amniocentese), ou células do sangue fetal (obtido por cordocentese). Por esta razão, quando a ecografia mostra pielectasia associada com outras anomalias fetais é freqüentemente recomendado um estudo do cariótipo fetal.
Por outro lado, quando não for detectada por ultrassonografia outras anormalidades (ou seja,pielectasia isolada ), o risco de gravidez afetada com síndrome de Down aumenta apenas uma pequena proporção (estimada em 1,5 vezes) sobre o risco anterior gestantes que de acordo com sua idade.
Em tais casos, é útil saber o risco individual , em especial para tomar a decisão sobre se ou não o estudo do cariótipo fetal, pois o cariótipo fetal é realizado através de técnicas invasivas (amniocentese ou cordocentese) muitas vezes têm um risco de perda fetal é estimada em cerca de 1%.
SIGNIFICADO CLINICO DE CISTOS DE PLEXO CORÓIDE
Os plexos coróides são chamados a pequenas estruturas localizadas no interior das cavidades que existem no cérebro (ventrículos cerebrais), cuja missão é produzir e manter o líquido cefalorraquidiano (líquido que banha o cérebro e a medula espinhal, que atua como a colchão ou almofada contra possíveis choques, transporta nutrientes e elimina resíduos do cérebro, e mantém a pressão dentro do sistema nervoso central).
A presença de pequenos cistos no plexo coróide é visto em cerca de 1% de todas as ultrassonografias fetais entre 18 e 24 semanas de gestação e, portanto, é um achado relativamente comum. Esses cistos são causados por aprisionamento de líquido. cefalorraquidiano no plexo coróide, e geralmente desaparecem espontaneamente em torno da 24 ª semana de gestação. Em si, os cistos do plexo coróide não podem ser considerados patológicos, pois foi observado que, quando não associada a outras doenças não apresentam um risco aumentado para a saúde do feto durante a gravidez ou o nascimento .
No entanto, tem sido observado que quando os cistos do plexo coróide estão associados a outras alterações visíveis por ultrassom, aumenta em mais de 40 vezes o risco de que o feto sofre de uma doença rara chamada síndrome de Edwards ou trissomia do cromossomo 18. Esta doença é que o feto tem um cromossomo 18 mais, e geralmente as causas de morte fetal durante a gravidez ou imediatamente após o parto. É uma doença rara que afeta entre 1 em 4000 e 1 em 8.000 nascimentos, e é mais comum quanto maior a idade da mãe no momento da entrega. Síndrome de Edwards pode ser diagnosticada através do cariótipo fetal, a partir de células fetais presentes no líquido amniótico (obtido pela amniocentese) ou de células do sangue fetal (obtido por cordocentese). Por esta razão, quando uma ultra-sonografia foi observada em cistos do plexo coróide associado a outras anomalias fetais são recomendados freqüentemente um estudo do cariótipo fetal.
Mas então, quando os estudos de ultrassom não detectaram qualquer anormalidade outro (isto é, quando os cistos do plexo coróide são vistos de forma isolada), o risco de ter uma gravidez afetada pela síndrome de Edwards é aumentam em apenas uma pequena proporção (estimado em aproximadamente 7 vezes).
Em tais casos, é útil saber o risco individual, em especial para tomar a decisão sobre se ou não o estudo do cariótipo fetal, pois o cariótipo fetal é realizado através de técnicas invasivas (amniocentese ou cordocentese) muitas vezes têm um risco de perda fetal é estimada em cerca de 1%.
É chamado de "foco ecogênico cardíaco" para uma pequena imagem que ao ultrassom é branco e brilhante, em um ou ambos os ventrículos do coração, abaixo das válvulas cardíacas. A presença do foco ecogênico cardíaco parece corresponder a uma condensação das fibras é reponsavel acordes da abertura de válvulas cardíacas.
O foco ecogênico cardíaco é visto em cerca de 1% a 4% de todos as ultrassonografias fetais entre 15 e 24 semanas de gestação e, portanto, é um achado relativamente comum. Em si, o foco ecogênico cardíaco não pode ser considerado patológico, pois foi observado que, quando não associada a outras patologias, que implica um maior risco para a saúde do feto durante a gravidez e do recém-nascido após o parto.
No entanto, tem sido observado que quando o foco ecogênico cardíaco é associada com outras alterações visíveis por ultrassom, a um aumento de mais de sete vezes o risco de uma gravidez afetada com síndrome de Down ou trissomia do cromossomo 21. A síndrome de Down é mais comum quanto maior a idade da mãe no momento da entrega, e pode ser diagnosticada através do cariótipo fetal, a partir de células fetais presentes no líquido amniótico (obtido pela amniocentese), ou células do sangue fetal (obtido por cordocentese). Por esta razão, quando a ecografia mostra um foco ecogênico cardíaco associado com outras anomalias fetais é recomendado um estudo do cariótipo fetal.
Mas então, quando os estudos de ultrassom não detectou qualquer outra anormalidade (isto é, quando o foco ecogênico cardíaco é visto de forma isolada), o risco de gravidez afetada com síndrome de Down aumenta apenas uma pequena proporção (estimada 1,8 vezes) no risco anterior gestantes que de acordo com sua idade.
Em tais casos, é útil saber os risco individuais, em especial para tomar a decisão sobre se ou não o estudo do cariótipo fetal, pois o cariótipo fetal é realizado através de técnicas invasivas (amniocentese ou cordocentese) muitas vezes têm um risco de perda fetal é estimada em cerca de 1%.
A calculadora permite seguir uma série de risco de gravidez afetada com síndrome de Down a partir da idade da mãe no momento da entrega e na presença de um foco ecogênico cardíaco isolado ou associado a outras anormalidades morfológicas no ultrassom . O cálculo do risco resultante é preciso apenas se o ultrassom é feito entre 18-24 semanas de gestação, por um ultrassonografista devidamente treinado e ultrassom de alta resolução.Durante o calculo é medido o diâmetro bi parietal que permite um índice de risco ajustado.
SIGNIFICADO CLÍNICO DE PREGA NUCAL AUMENTADA
É chamado de "dobra da nuca" a espessura da pele da nuca do feto medido pelo ultrassom entre as semanas 18 e 24 de gestação. Aumento da espessura da prega nucal é devido à acumulação de líquidos (edema) nos tecidos imediatamente abaixo da pele. Abaixo de 14 semanas de gestação, o acúmulo de líquido na pele do pescoço é chamada de Translucência Nucal, e seu significado é diferente a partir da dobra da nuca. A informação contida nesta página refere-se apenas à dobra da nuca, ou seja, a sua medição após 18 semanas.
A dobra da nuca é mais espessa em fetos com Síndrome de Down por isso, que é considerado um marco importante para o rastreio desta doença.
O risco de síndrome de Down aumenta mais quanto maior a espessura da nuca vezes. Uma vez que, além de Síndrome de Down é mais comum quanto maior a idade da mãe no momento do parto pode ser um cálculo de risco para esta doença desde a idade da mãe e espessura da prega nucal.
Se o risco resultante é muito elevado, é possível considerar a realização do cariótipo fetal, quer a partir de células fetais presentes no líquido amniótico (obtido pela amniocentese) ou de células do sangue fetal ( obtido por cordocentese).
SIGNIFICADO CLÍNICO DE PIELECTASIA RENAL
É chamado de "pyelectasis renal" para a expansão das estruturas existentes nos rins (pelve renal), cuja missão é recolher, como um funil, a urina produzida pelos rins a canalizá-los para os ureteres (tubos que conectam os rins à bexiga).
Renal pielectasia é visto em cerca de 1% ou 2% de todos os fetos entre 18 e 24 semanas de gestação, por isso são um achado relativamente comum. Em si, a pielectasia leve (quando não superior a 10 mm) não pode ser considerado patológico, pois foi observado que, quando não associada a outras patologias, que implica um maior risco para a saúde do feto durante a gravidez ou o recém-nascido após o parto.
No entanto, foi observado que quando a outras anormalidades associados visível por ultrassom, há um aumento de mais de 19 vezes o risco de uma gravidez afetada com síndrome de Down ou trissomia do cromossomo 21. A síndrome de Down é mais comum quanto maior a idade da mãe no momento da entrega, e pode ser diagnosticada através do cariótipo fetal, a partir de células fetais presentes no líquido amniótico (obtido pela amniocentese), ou células do sangue fetal (obtido por cordocentese). Por esta razão, quando a ecografia mostra pielectasia associada com outras anomalias fetais é freqüentemente recomendado um estudo do cariótipo fetal.
Por outro lado, quando não for detectada por ultrassonografia outras anormalidades (ou seja,pielectasia isolada ), o risco de gravidez afetada com síndrome de Down aumenta apenas uma pequena proporção (estimada em 1,5 vezes) sobre o risco anterior gestantes que de acordo com sua idade.
Em tais casos, é útil saber o risco individual , em especial para tomar a decisão sobre se ou não o estudo do cariótipo fetal, pois o cariótipo fetal é realizado através de técnicas invasivas (amniocentese ou cordocentese) muitas vezes têm um risco de perda fetal é estimada em cerca de 1%.
SIGNIFICADO CLINICO DE CISTOS DE PLEXO CORÓIDE
Os plexos coróides são chamados a pequenas estruturas localizadas no interior das cavidades que existem no cérebro (ventrículos cerebrais), cuja missão é produzir e manter o líquido cefalorraquidiano (líquido que banha o cérebro e a medula espinhal, que atua como a colchão ou almofada contra possíveis choques, transporta nutrientes e elimina resíduos do cérebro, e mantém a pressão dentro do sistema nervoso central).
A presença de pequenos cistos no plexo coróide é visto em cerca de 1% de todas as ultrassonografias fetais entre 18 e 24 semanas de gestação e, portanto, é um achado relativamente comum. Esses cistos são causados por aprisionamento de líquido. cefalorraquidiano no plexo coróide, e geralmente desaparecem espontaneamente em torno da 24 ª semana de gestação. Em si, os cistos do plexo coróide não podem ser considerados patológicos, pois foi observado que, quando não associada a outras doenças não apresentam um risco aumentado para a saúde do feto durante a gravidez ou o nascimento .
No entanto, tem sido observado que quando os cistos do plexo coróide estão associados a outras alterações visíveis por ultrassom, aumenta em mais de 40 vezes o risco de que o feto sofre de uma doença rara chamada síndrome de Edwards ou trissomia do cromossomo 18. Esta doença é que o feto tem um cromossomo 18 mais, e geralmente as causas de morte fetal durante a gravidez ou imediatamente após o parto. É uma doença rara que afeta entre 1 em 4000 e 1 em 8.000 nascimentos, e é mais comum quanto maior a idade da mãe no momento da entrega. Síndrome de Edwards pode ser diagnosticada através do cariótipo fetal, a partir de células fetais presentes no líquido amniótico (obtido pela amniocentese) ou de células do sangue fetal (obtido por cordocentese). Por esta razão, quando uma ultra-sonografia foi observada em cistos do plexo coróide associado a outras anomalias fetais são recomendados freqüentemente um estudo do cariótipo fetal.
Mas então, quando os estudos de ultrassom não detectaram qualquer anormalidade outro (isto é, quando os cistos do plexo coróide são vistos de forma isolada), o risco de ter uma gravidez afetada pela síndrome de Edwards é aumentam em apenas uma pequena proporção (estimado em aproximadamente 7 vezes).
Em tais casos, é útil saber o risco individual, em especial para tomar a decisão sobre se ou não o estudo do cariótipo fetal, pois o cariótipo fetal é realizado através de técnicas invasivas (amniocentese ou cordocentese) muitas vezes têm um risco de perda fetal é estimada em cerca de 1%.
quarta-feira, 7 de julho de 2010
polimorfismos dos genes receptores de Angiotensina II tipo 1 e 2 em pré-eclâmpsia e gravidez normal .
Angiotensin II type 1 and 2 receptors gene polymorphisms in pre-eclampsia and normal pregnancy in three different populations.
Akbar SA, Khawaja NP, Brown PR, Tayyeb R, Bamfo J, Nicolaides KH.
Department of Fetal Medicine, Harris Birthright Research Centre, King's College Hospital, London, UK. syed.aliakbar@kcl.ac.uk
Abstract
OBJECTIVES: To investigate a possible association between pre-eclampsia (PE) and the genotype for the angiotensin II type-1 receptor (AT1R) and the angiotensin type-2 receptor (AT2R) in various population groups. DESIGN: The study was retrospective in a case-controlled design. SAMPLES: Two hundred thirty-six pregnant women with PE/eclampsia (E) and 426 non-hypertensive pregnant women were included. METHOD: Polymorphic sites of AT1R (A1166C) and AT2R (A1675G) were amplified by polymerase chain reaction, digested with a restriction enzyme that differentiated between the alternative alleles, and analyzed. MAIN OUTCOME MEASURES: Maternal genotypes and their correlation with clinical parameters. RESULTS: The frequency of the AT2R-GG genotype (A1675G) in the PE group was significantly greater than in controls for Afro-Caribbean women (49.3% vs 26.9%, p=0.004), but the frequency difference in Asian or Caucasian women was not significant (23.0% vs 25.4%, p=0.63; 27.7% vs 14.8%, p=0.17, respectively). The highly significant difference in Afro-Caribbean women was maintained after controlling for the effects of age, BMI and parity (p=0.005). There was no significant association of the molecular variant of AT1R (A1166C) with PE in Afro-Caribbean, Caucasian or Asian women. However, in the whole PE group compared to the controls there was a higher proportion of the AT2R-GG genotype with AT1R-AC (56% vs 44%, OR 2.37; 95% CI: 1.06-5.32). In Afro-Caribbean women, the combination of AT1R-AC with AT2R-AG genotypes was significantly higher in controls compared to PE group (93.8% vs 6.3%, OR 0.11; 95% CI: 0.01-0.81). CONCLUSION: There is an association between PE/E and the GG-genotype of AT2R in Afro-Caribbean women.
Akbar SA, Khawaja NP, Brown PR, Tayyeb R, Bamfo J, Nicolaides KH.
Department of Fetal Medicine, Harris Birthright Research Centre, King's College Hospital, London, UK. syed.aliakbar@kcl.ac.uk
Abstract
OBJECTIVES: To investigate a possible association between pre-eclampsia (PE) and the genotype for the angiotensin II type-1 receptor (AT1R) and the angiotensin type-2 receptor (AT2R) in various population groups. DESIGN: The study was retrospective in a case-controlled design. SAMPLES: Two hundred thirty-six pregnant women with PE/eclampsia (E) and 426 non-hypertensive pregnant women were included. METHOD: Polymorphic sites of AT1R (A1166C) and AT2R (A1675G) were amplified by polymerase chain reaction, digested with a restriction enzyme that differentiated between the alternative alleles, and analyzed. MAIN OUTCOME MEASURES: Maternal genotypes and their correlation with clinical parameters. RESULTS: The frequency of the AT2R-GG genotype (A1675G) in the PE group was significantly greater than in controls for Afro-Caribbean women (49.3% vs 26.9%, p=0.004), but the frequency difference in Asian or Caucasian women was not significant (23.0% vs 25.4%, p=0.63; 27.7% vs 14.8%, p=0.17, respectively). The highly significant difference in Afro-Caribbean women was maintained after controlling for the effects of age, BMI and parity (p=0.005). There was no significant association of the molecular variant of AT1R (A1166C) with PE in Afro-Caribbean, Caucasian or Asian women. However, in the whole PE group compared to the controls there was a higher proportion of the AT2R-GG genotype with AT1R-AC (56% vs 44%, OR 2.37; 95% CI: 1.06-5.32). In Afro-Caribbean women, the combination of AT1R-AC with AT2R-AG genotypes was significantly higher in controls compared to PE group (93.8% vs 6.3%, OR 0.11; 95% CI: 0.01-0.81). CONCLUSION: There is an association between PE/E and the GG-genotype of AT2R in Afro-Caribbean women.
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