MANUAL DE ULTRASSONOGRAFIA PARTE 5

DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO”

PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO:
Exame de ultra-sonografiaIdentificação da(°) paciente (representante legal)NOME:.........................................................................................................................................................................IDADE: .......................................ENDEREÇO:................................................................................................................................................................RG: ...........................................................................
Declaro que:
DOUTOR(ª):.................................................................................................................................................................
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:
NOME DO PROCEDIMENTO: exame de ultra-sonografia.................................DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: poderão haver falhas no método de diagnos ticos DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO EXAME:ate hoje não foi descrito em literatura nenhuma complicação durante a realização de nenhum tipo de ultra-sonografia diagnostica.
Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara esimples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu acheipertinente para entender o que ocorrerá comigo neste procedimento a qual serei submetida(°)Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendotodos os riscos e benefícios decorrentes deste exame e por tais condições CONSINTO que se realize o exame de ultra-sonografia...............................CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................


Assinatura do Médico
Assinatura da Paciente

TESTEMUNHA
TESTEMUNHA
Declaro que é possível a qualquer momento antes do exame revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no exame de ultra-sonografia, que dou como finalizado nesta data.CIDADE: ..............................................................................................................DATA: ...................................................
Assinatura do Médico:
Assinatura da Paciente:
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
TESTEMUNHA TESTEMUNHA