quarta-feira, 7 de julho de 2010

MANUAL DE ULTRASSONOGRAFIA PARTE 4

4.EMISSÃO DE LAUDOS – CONTEÚDO MÍNIMO

Sugestão de Padronização dos Laudos de Ultra-sonografia pela Sociedade Brasileira de Ultra-Sonografia.
A Sociedade Brasileira de Ultra-sonografia com o intuito de uniformizar a metodologia, e a forma de documentação dos exames ecográficos, propõe os seguintes critérios, a serem adotados em todo território Nacional, pêlos médicos que prestam serviços na área de ultra-sonografia. O intuito é dar segurança diagnóstica e proteção ao médico que executou o exame.O paciente ficará à direita do equipamento e do médico (destro) ou o inverso se sinistro. A orientação dos cortes será tal que quando em corte longitudinal, tudo que for cranial fique a esquerda do monitor e quando em corte transversal, tudo que for à direita do paciente fique a esquerda da tela. No laudo deve constar o nome estabelecimento, da paciente, do médico solicitante, do ecografista com sua assinatura e CRM, assim como data da realização do exame. As fotos devem ter uma boa eqüalização de brilho, contraste,TGC e dimensões suficientes para que sejam perfeitamente visíveis tanto as características ecográficas descritas como as anomalias ou patologias das estruturas visualizadas. Todos os órgãos devem ser varridos no sentido longitudinal, coronal e transversal.
OBS: Em todos os exames as formas de documentação deverão seguir os critérios em texto e fotos. Atenção: toda e qualquer alteração visualizada deve ser minuciosamente detalhada quanto a sua localização, dimensões e características ecográficas. As fotos podem ser de qualquer método de impressão, preto e branco ou colorida, desde que mostre com clareza, todos os detalhes contidos no laudo (texto que se refere ao exame) e que seja durável por no mínimo 1( um) ano após a realização deste, a ponto de não só o médico que o tenha realizado mas qualquer médico que realize ultra-sonografia com mesmo nível de conhecimento ou superior, possa dar um laudo pelas fotos. No laudo constará sempre uma conclusão a qual deve ser objetiva, evitando-se de usar termos descritivos e/ou evasivos.Os textos seguirão os critérios abaixo:
1.Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia de Abdome Superior (fígado, vias biliares, vesícula biliar, baço, pâncreas, aorta e veia cava inferior).
O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição do Fígado quanto a suas dimensões, superfície, bordas, textura acústica e ecogenicidade do parênquima, veias portas, veias hepáticas e vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas, da Vesícula Biliar quanto as sua dimensões, paredes e conteúdo, do Baço quanto as suas dimensões, contornos, limites e parênquima, do Pâncreas quanto as suas dimensões, forma e parênquima.
2.Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia de Abdome Total (Abdome superior, rins e bexiga).
O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição do Fígado quanto a suas dimensões, superfície, bordas, textura acústica e ecogenicidade do parênquima, veias portas, veias hepáticas e vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas, da Vesícula Biliar quanto as sua dimensões, paredes e conteúdo, dos Rins quanto a sua topicidade, dimensões, contornos, limites, cortical e sistema coletor, do Baço quanto as suas dimensões, contornos, limites e parênquima, do Pâncreas quanto as suas dimensões, forma e parênquima, Aorta e Veia Cava Inferior quanto ao seu diâmetro, paredes e conteúdo , retroperitônio e Bexiga quanto ao seu conteúdo e paredes..
3. Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia do Aparelho Urinário (Rins e bexiga).
O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição dos Rins quanto a sua topicidade, dimensões (com medidas), contornos, limites, cortical (com medidas) e sistema coletor, Bexiga quanto ao seu conteúdo e paredes.

4.Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia de Abdome Inferior (Pélvica).
O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da bexiga quanto suas paredes e conteúdo, do útero quanto a sua versão e flexão, posição em relação a linha média, contornos, limites e textura acústica do miométrio e medidas longitudinais, ântero-posteriores, transversais e volume.. Para o endométrio teremos: sua posição em relação as paredes uterinas, regularidade, limites, aspecto (fino ou ecogênico) e espessura. Os ovários serão descritos quanto sua posição em relação ao útero, contornos, limites e descrição do parênquima e medidas longitudinais, ântero-posteriores, transversais e volume em cm3 com os valores normais esperados para cada caso (infância, adolescência, menácme - paridade -,e menopausa. O fundo de saco de Douglas deve ser referido quanto a presença de líquido, com suas características se presente, ou preenchido por massas com descrição das respectivas. 5. Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia Transvaginal.
. O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da bexiga quanto suas paredes e conteúdo caso contenha urina suficiente para tal, do útero quanto a sua versão e flexão, posição em relação a linha média, contornos, limites e textura acústica do miométrio e medidas longitudinais, ântero-posteriores, transversais e volume em cm3 com os valores normais esperados para cada caso ( infância, adolescência, menácme - paridade -,e menopausa. Para o endométrio teremos: sua posição em relação as paredes uterinas, regularidade, limites, aspecto (fino, trilaminar ou ecogênico) e espessura. Os ovários serão descritos quanto sua posição em relação ao útero, contornos, limites e descrição do parênquima e volume em cm3 com os valores normais esperados para cada caso ( infância, adolescência, menácme - paridade -,e menopausa. O fundo de saco de Douglas deve ser referido quanto a presença de líquido, com suas características se presente, ou preenchido por massas com descrição das respectivas.
6. Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia da próstata via abdominal.
O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da bexiga quanto suas paredes, conteúdo volume inicial e resíduo pós-miccional, da próstata quanto aos contornos, limites, forma e medidas nos sentidos longitudinal, ântero-posterior, transverso, peso e descrição do parênquima. As vesículas seminais serão descritas quanto a simetricidade, contornos, limites, contornos e ecogenicidade.
7. Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia da próstata via Transretal
. O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da bexiga quanto suas paredes, conteúdo volume inicial e resíduo pós-miccional, da próstata quanto aos contornos, limites, forma e medidas nos sentidos longitudinal, ântero-posterior, transverso, peso, descrição do parênquima e das zonas conforme Mc Neal. As vesículas seminais serão descritas quanto a simetricidade, contornos, limites, e ecogenicidade.
8. Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia Obstétrica (acima de 12 semanas).
. O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da estática fetal (situação, apresentação e dorso), bcf, órgãos internos (normais ou anormalidades), DBP, CC, CA, CF, PESO, Relações biométricas (DBP/DOF; CC/CA e DBP/CF) e ESTATURA com os valores normais para idade gestacional para servir como parâmetro para o clínico, cordão umbilical, da placenta (implantação, grau de maturidade e espessura), líquido amniótico (quantitativo e qualitativo) e canal cervical. Em caso de gemelaridade ou mais as descrições acima devem ser realizadas para cada feto em separado, assim quanto a amnionicidade e corionicidade.
9. Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia Obstétrica Primeiro Trimestre.
O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da bexiga quanto suas paredes e conteúdo caso contenha urina suficiente para tal, do útero quanto a sua versão e flexão, posição em relação a linha média, contornos, limites e textura acústica do miométrio e medidas longitudinais, ântero-posteriores, transversais e volume em cm3, os diâmetros, em seus maiores eixos, do Saco Gestacional nos sentidos longitudinal, ântero-posterior e transverso com seu diâmetro médio e do CCN do embrião. Os ovários serão descritos quanto sua posição em relação ao útero, contornos, limites e descrição do parênquima e volume em cm3. O fundo de saco de Douglas deve ser referido quanto a presença de líquido, com suas características se presente, ou preenchido por massas com descrição das respectivas. Em caso de gemelaridade ou mais as descrições acima devem ser realizadas para cada feto em separado, assim quanto a amnionicidade e corionicidade.Deve haver descrição do colo quanto à extensão e espessura.
Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia das Mamas.O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da pele, tecido celular subcutâneo, características do parênquima em 6 (seis) regiões (QSI, QII, QIE, QSE, RETRO-AREOLAR, PROLONGAMENTO AXILAR), fáscia profunda, gordura retro-mamária, peitorais e axilas.Anexar classificação ACR-BIRADS(para ultra-sonografia)
Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia Tireoide.No exame constará duas formas de documentação: em texto e fotos. O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da pele, subcutâneo, musculatura pré-tireoideana, da tireoide quanto aos contornos, limites, do parênquima, medidas longitudinais, ântero-posteriores e transversais dos lobos direito, esquerdo, istmo e volume total em cm3 com os valores esperados para idade.
12 .Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia dos Testículos.O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da pele, dos testículos quanto aos contornos, limites, parênquima, medidas longitudinais, ântero-posteriores e transversais com os volumes, cabeça, cauda e quando visível corpo dos epidídimos, vasos do plexo pampiniforme.
Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia do Pênis.O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da pele, contornos, limites, ecogenicidade e textura acústica dos corpos cavernosos e corpo esponjoso.
Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia Músculo Esquelética.. O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da pele, subcutâneo, dos tendões da região estudada quanto sua ecogenicidade, limites, contornos, tanto no corpo como nas transições músculo-tendíneas e inserções, das bainhas sinoviais quanto a espessura e presença de líquido, assim como das bursas.

Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia de Partes Moles.O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, descrição da pele, subcutâneo e da estrutura a ser estudada de tal forma que sejam descritas suas características ecográficas tais como, localização, contornos, limites, cápsulas, relações anatômicas, simetricidade, se for o caso e por fim seu conteúdo (parênquima).
16.Modelo para documentação de punções/biópsias dirigidas por Ultra-som.Deverá ser fornecido à paciente uma descrição do equipamento usado no exame, da região, órgão ou glândula puncionados/biopsiados. Caso seja uma lesão sólida ou cística, devem ser descritas suas características ecográficas.
17 .Modelo para documentação do exame de Ultra-sonografia das Carótidas.O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, a descrição das carótidas comuns direita e esquerda desde suas origens até o pontos mais cranial possível das carótidas internas e externas quanto suas paredes, diâmetros e conteúdo
18.Modelo para documentação do exame de Doppler convencional ou Colorido.No exame constará duas formas de documentação: em texto e fotos. O texto conterá descrição do equipamento usado no exame, a descrição do exame no Modo B, acrescentado os dados quantitativos e qualitativos das características da onda de velocidade de fluxo da referida estrutura, glândula ou órgão. Em caso de ter sido solicitado em cores enviar fotos coloridas que comprovem o descrito no laudo e visto nas ondas de velocidade de fluxo. As fotos podem ser de qualquer método de impressão, preto e branco ou colorida, desde que mostre com clareza, todos os detalhes contidos no laudo do Modo B (texto que se refere ao exame) e que seja durável por no mínimo 1(um) ano após a realização deste, a ponto de não só o médico que o tenha realizado mas qualquer médico que realize ultra-sonografia com mesmo nível de conhecimento ou superior, possa dar um laudo pelas fotos. Os gráficos das ondas deverão ser fotografados em preto e branco ou colorido com seus respectivos índices e razões conforme o tipo do exame. Caso seja solicitado em cores, é mandatórios que estas sejam apresentadas de tal forma que comprovem o laudo..

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